Beiðni um nefjunarmælingu

Complete 0%

1 1.hluti 2 2.hluti 3 3.hluti

-fyllist út af hjúkrunarfræðingi/lækni á heilsugæslustöð barnsins eða talmeinafræðingi

Athugið! Erfitt er að mæla nefjun í tali ungra barna (yngri en 4 ára)

Athugið!

Reitir merktir * verður að fylla út .

Nafn *

Kennitala *

Heimilisfang *

Heimasími / farsímar *

Nafn forráðarmanns ef um barn er að ræða: *

Kennitala forráðamanns *

Netfang *

Heimilislæknir / heilsugæsla

Back Next Save Progress

Complete 33%

1 1.hluti 2 2.hluti 3 3.hluti

Er barnið í leikskóla/skóla?*

já já

nei nei

ef já, hvaða?

Hefur heyrn verið mæld?*

Já Já

Nei Nei

Er viðkomandi hjá talmeinafræðingi?

já já

nei nei

Er viðkomandi búin/n að hitta aðra sérfræðinga í tengslum talið?*

já já

nei nei

Hvers vegna er vísað í nefjunarmælingu? Merkið við allt sem við á

áhyggjur af opnu nefmæli (loft lekur út um nef við hljóðmyndun)? áhyggjur af opnu nefmæli (loft lekur út um nef við hljóðmyndun)?

áhyggjur af lokuðu nefmæli (hljómar eins og stíflað nef)? áhyggjur af lokuðu nefmæli (hljómar eins og stíflað nef)?

tal er almennt nefmælt tal er almennt nefmælt

„snörlhljóð“ heyrast í tali „snörlhljóð“ heyrast í tali

grunur um dulið skarð í gómi grunur um dulið skarð í gómi

matur/drykkur kemur út um nef matur/drykkur kemur út um nef

endurmæling endurmæling

annað t.d. lýsing á áhyggjum í eigin orðum í boxið fyrir neðan annað t.d. lýsing á áhyggjum í eigin orðum í boxið fyrir neðan

Annað sem viðkomandi vill að komi fram

Setja inn viðhengi ( Brigance eða önnur fylgiskjöl )

Drag & Drop Files Here Browse Files

Back Next Save Progress

Complete 66%

1 1.hluti 2 2.hluti 3 3.hluti

Nafn þess sem vísar

Starfsheiti

Vinnustaður

Sími

Smella hér til að senda

Back Next Save Progress