Tímabókunarform Athugið: Skilyrði að fylla út reiti merkta með * . Nafn *Slá inn nafn í formið Kennitala *slá inn kennitölu í formið Sími * Ég óska eftir: * Select Aðstoð vegna heyrnar- og hjálpartækja Tíma hjá lækni Heyrnarmælingu Endurnýjun heyrnartækja Annað(Vinsamlegast útskýrið) Netfang * slá inn netfangið þitt í formið Staðfesta netfang **Staðfesta netfang Staðsetning *slá inn staðsetningu Select Reykjavík Akureyri Blönduós Egilsstaðir Höfn Ísafjörður Kirkjubæjarklaustur Reyðarfjörður Sauðárkrókur Vík í Mýrdal Heilsugæslulæknir/-stöð *Heilsugæslustöðin þín Viðbótarupplýsingar - auðvelda okkur að bóka réttan tíma fyrir þig Notar þú heyrnartæki?Notar þú heyrnartæki já eða nei Já Já Nei Nei Ástæða beiðni ástæða beiðni Ég er með tilvísun fráer með tilvísun frá... Heilsugæslu Heilsugæslu Sérfræðingi Sérfræðingi Annað? Annað? Hefur þú verið heyrnarmæld(ur) áður? hefur þú notað heyrnartæki já eða nei Já Já Nei Nei Áhrifavaldaráhrifavaldar Hefur þú starfað í háværu starfsumhverfi? Hefur þú starfað í háværu starfsumhverfi? Er heyrnarskerðing í fjölskyldu? Er heyrnarskerðing í fjölskyldu? Ertu með eyrnasuð? Ertu með eyrnasuð? Annað / Skilaboð Annað skilaboð Senda viðhengi með Senda viðhengi Drag & Drop Files Here Browse Files Smella hér til að senda Til baka Áfram