Tímabókunarform Athugið: Skilyrði að fylla út reiti merkta með * . Nafn / Name *Slá inn nafn í formið Kennitala *slá inn kennitölu í formið Þarf túlk? / I need an interpreter? * Nei / No Já / Yes If "Yes" which language? Sími / Phone * Ég óska eftir / Regarding : * Select Aðstoð vegna heyrnar- og hjálpartækja / Assistance Tíma hjá lækni / Doctor Heyrnarmælingu / Hearing test Endurnýjun heyrnartækja / Renew hearing aids Annað(Vinsamlegast útskýrið) / Other Netfang / E-mail* slá inn netfangið þitt í formið Staðfesta netfang / Verify E-mail **Staðfesta netfang Staðsetning / Location *slá inn staðsetningu Select Reykjavík Akureyri Blönduós Egilsstaðir Höfn Ísafjörður Kirkjubæjarklaustur Reyðarfjörður Sauðárkrókur Vík í Mýrdal Heilsugæslulæknir/-stöð / Hospital *Heilsugæslustöðin þín Viðbótarupplýsingar - auðvelda okkur að bóka réttan tíma fyrir þig Notar þú heyrnartæki / Do you use hearing aid?Notar þú heyrnartæki já eða nei Já Nei Ástæða beiðni / Reason ástæða beiðni Ég er með tilvísun frá / Appointed from er með tilvísun frá... Heilsugæslu / Health clinic Sérfræðingi / Specialist Annað / Other? Hefur þú verið heyrnarmæld(ur) áður / Experienced hearing aid user? hefur þú notað heyrnartæki já eða nei Já Nei Áhrifavaldar / Causeáhrifavaldar Hefur þú starfað í háværu starfsumhverfi / Job in loud enviroment? Er heyrnarskerðing í fjölskyldu / Hearing loss in the family? Ertu með eyrnasuð / Tinitus? Annað / Skilaboð Annað skilaboð Senda viðhengi með Senda viðhengi Drag & Drop Files Here Browse Files Smella hér til að senda Til baka Áfram