Athugið: Skilyrði að fylla út reiti merkta með * .

Nafn*
Kennitala*
Sími*
Ég óska eftir:*
Netfang *
Staðsetning*
Heilsugæslulæknir/-stöð*

Viðbótarupplýsingar - auðvelda okkur að bóka réttan tíma fyrir þig 


Ég er með tilvísun frá
Heilsugæslu
Sérfræðingi
Annað?
Hefur þú verið heyrnarmæld(ur) áður?
"Já
Nei"
Notar þú heyrnartæki?
Nei
Áhrifavaldar
Hefur þú starfað í háværu starfsumhverfi?
Er heyrnarskerðing í fjölskyldu?
Ertu með eyrnasuð?
Ástæða beiðni
Annað / Skilaboð
Senda viðhengi meðSenda viðhengi
Drag & Drop Files Here Browse Files
Smella hér til að senda