Complete 0%
1 1.hluti 2 2.hluti 3 3.hluti

-fyllist út af hjúkrunarfræðingi/lækni á heilsugæslustöð barnsins eða talmeinafræðingi

Athugið! Erfitt er að mæla nefjun í tali ungra barna (yngri en 4 ára)

Athugið!

Reitir merktir * verður að fylla út .

Nafn *
Kennitala *
Heimilisfang*
Heimasími / farsímar*
Nafn forráðarmanns ef um barn er að ræða:*
Kennitala forráðamanns*
Netfang *
Heimilislæknir / heilsugæsla
Til baka Áfram Vista formið